آمبولیزاسیون نوعی درمان است که در آن اجسام گوناگونی به داخل سیستم خونرسانی وارد می گردند تا عروق را مسدود نمایند، همچنین برای بند آوردن یا پیش گیری از خونریزی، از کار انداختن ساختار، تومور یا ارگان به وسیله مسدود کردن خونرسانی آن، یا کم کردن جریان خون به یک مالفورماسیون شریانی - وریدی تعریف می شود (2000 ، Stedman ).




آمبولیزاسیون یا آمبولوتراپی توسط رادیولوژیستی که دوره فلوشیپی در رادیولوژی تهاجمی (interventional radiology) را گذرانده است انجام می شود.




در انجام آمبولیزاسیون سه هدف درمانی دنبال می شود :





1- هدف کمک به درمان اصلی، مثل قبل از انجام عمل جراحی، کمک به کموتراپی یا پرتودرمانی،



2- هدف درمانی،مثل درمان قطعی مثل آنهایی که در موارد آنوریسم ها،فیستول شریانی وریدی(AVFs) ، مالفورماسیون شریانی وریدی (AVMs) و خونریزی های به دنبال تروما انجام می شود.



3- هدف تسکینی ، مثل علائم را تسکین دادن، مثل یکAVM بزرگ که توسط انجام آمبولوتراپی به تنهایی، قابل بهبود یافتن نیست.


موارد پزشکی که توسط آمبولوتراپی درمان می شوند را می توان به گروههای زیر تقسیم بندی کرد :





1- آنومالیهای عروقی مثلAVM و AVF، مالفورماسیون وریدی (VM) مالفورماسیون لنفی (LM) و همانژیوم.



2- خونریزی مثل ، سودوآنوریسم ها و لوله گوارشی(GI tract) ، لگن، پس از تروما، خونریزی بینی (epistaxis) و خلط خونین.



3- موارد دیگر، مثل تومورها، واریکوسل ها، قطع ارگانها.






اجسام و مواد آمبولیزاسیون




مواد مورد استفاده در آمبولیزاسیون شامل کویلها، اتانول، sodium tetradecylsulfate ، cyanoacrylate ، پلی ونیل الکل (PVA) ، اجسام کروی میکرونی ( میکروسفرها microspheres ) و اسفنج های ژلاتینی ( ژل فوم ) و موارد دیگر می باشد.








کویلها Coils




کویلها به دو دسته میکروکویلها و ماکروکویلها تقسیم می شوند. ماکروکویلها که کویلهای Gianturco نیز نامیده می شوند، اولین بار در سال 1975 معرفی شدند. کویلها این مزیت را دارند که تحت هدایت فلورسکوپی به طور دقیق، درموقعیت و مکان مورد نظر قرار می گیرند. انسدادهای حاصله در هنگام استفاده از کویل بیشتر از آنکه مربوط به انسداد لومن توسط خود کویل باشد، حاصل ترومبوزهای ایجاد شده توسط کویل است به منظور افزایش دادن اثر ترومبوژنیک، دنباله های Dacron wool به کویلها متصل شده اند. کویلها سایزهای متنوعی دارند و از طریق کاتترهای معمولی مورد استفاده نیز قابل انتقال می باشند (4-5F).




میکروکویلها ( کویلهای پلاتینیوم ) از طریق میکروکاتترها( F 3/5-2/2 ) قابل انتقال هستند. مخصوصاً آنها در هنگام آمبولیزاسیون ****سلکتیو توسط کویل بسیار کاربرد دارند. میکروکویلها بسیار ترومبوژنیک، رادیواپاک و زیست سازگار می باشند. از طرف دیگر، اثر ترومبوژنیک، عمدتاً حاصل افزودن فیبرهای ترکیبی ( synthetic) یا سیلک ( ابریشمی silk) ، می باشد و نه حاصل از کویل.





Collateralization ( ایجاد شریانهای collateral ) عدم مزیت بالقوه آمبولیزاسیون توسط کویل می باشد و می تواند به برقراری مجدد جریان و خونرسانی عروقی که با کویل آمبولیزه شده اند، منتج شود. علاوه بر آن، هنگامی که در آمبولیزاسیون توسط کویل، قسمت پروگزیمال مسدود گردد، اینترونشن مجدد ازطریق همان شریان اگر غیر ممکن نباشد بسیار مشکل خواهد بود. در حال حاضر کویلهای detachable مکانیکی و الکترونیکی موجود می باشند.






اتانول Ethanol




در حال حاضر اتانول ( الکل مطلق ) عمومی ترین ماده مایع مورد استفاده است. آمبولیزاسیون توسط الکل مطلق اثر سمی مستقیمی بر روی اندوتلیوم دارد که سیستم انعقادی (coagulation) را فعال می کند و سبب تجمع میکرونی (microaggregation) گلبولهای قرمز خون می شوند.




در درمان مالفورماسیون های عروقی، اتانول پتانسیل اثر درمانی بالقوه خود را در مقایسه با اثر تسکینی دیده شده توسط سایر مواد آمبولیک ثابت نموده است. انسداد لومن در چند دقیقه یا روز اتفاق می افتد. اتانول اگر به بستر مویرگی هر بافت برسد آسیب می رساند ( مثل پوست )، و معمولاً سبب تورم بارز نسج نرم می شود، که ممکن است به دنبال آن، سبب سندرم کمپارتمان (compartment syndrome) ( بهم فشردگی عصب nerve compression ) شود.




هنگامی که الکل مطلق با ماده حاجب مخلوط گردد و از کاتتر های کوچکی استفاده شود، آمبولیزاسیون ****سلکتیو عروق تحت هدایت فلورسکوپی قابل انجام است. روغن (Ethiodol) Ethiodized یک ماده حاجب روغنی است که به طور معمول استفاده می شود.




در صورتی که مقدار زیادی الکل مطلق وارد گردش خون سیستمیک شود، اثرات سمی می تواند اتفاق بیفتد. این موارد شامل depression سیستم عصبی مرکزی (CNS)، همولیزیز (hemolysis) و ایست قلبی است. تزریق آهسته و با احتیاط با استفاده از کاتترهای بالون دار مسدود کننده شریان به منظور انتقال اتانول و با اعمال کمپرس دستی بر روی وریدهای تخلیه کننده آن ( یا کنترل شریان بند tourniquet control ) یا باانسداد سیستم تخلیه کننده آن توسط بالون، شستشوی (washout) الکل را از ضایعه کاهش داده وتوکسیسیتی (سمیت) حاد سیستمیک را کاهش می دهد. اتانول به میزان mg/kg 1 بیشترین مقداری است که در طی یک جلسه می توان تزریق نمود.









Sodium tetradecyl sulfate


(sotradecol) sodium tetradecyl sulfate یکی دیگر از مواد اسکلروزانت (sclerosant) است.این ماده شامل 2% بنزیل الکل ( benzyl alcohol) است و به طور معمول در مالفورماسیون های وریدی (VM) و واریسها کاربرد دارد. استفاده از این ماده ناراحتی کمتری برای بیمار ایجاد می کند و در مقایسه با الکل مطلق ملاحظه شده است که از اثر سمی کمی برخوردار است. بنابراین، برخی ضایعات را می توان بدون بیهوشی عمومی درمان نمود. ازSodium tetradecyl sulfate به عنوان sclerosant می توان از غلظت های مختلفی استفاده کرد (%3-1)، با این حال تولید این ماده در ایالات متحده متوقف شده است. اخیراً مولف شروع به استفاده از (Ethamolin; Questcor Pharmaceuticals, Hayward, calif) ethonlamine oleateبا همان اندیکاسیون ها به جای sodium tetradecyl نموده است.









Cyanoacrylate


Cyanoacrylate یا N-butyl-2-cyanoacrylate (NBCA) مایع چسبنده ای است که به سرعت جامد می شود و اغلب به عنوان چسب (glue) شناخته شده است. ماده به سرعت در تماس با خون یا مایع یونی دیگر سخت می شود ( پولیمریزه می شود). پولیمریزه شدن منتج به یک واکنش حرارت زا (exothermic) می شود که دیواره عروق را تخریب می نماید.




نفوذ (penetration) به بستر مویرگی سبب آسیب شدید بافت می شود. با توجه به پولیمریزه شدن سریع، کاتتریزاسیون هم محور (coaxial)، در موقعیت صحیح قرار دادن کاتتر منتقل کننده، و مهارت قابل توجه به منظور آمبولیزاسیون توسط NBCA مورد نیاز است. هنگامی که میکروکاتتر در موقعیت مناسبی قرار داده شد، کاتتر توسط دکستروز %5 شسته می شود تا از خون یا ماده حاجب پاک شود.




تحت کنترل فلوروسکوپی مخلوط NBCA و ماده حاجب روغنی از طریق کاتتر تزریق می شود.به محض اینکه شکل شاخه های عروقی در تصویر فلورسکوپی نمایان شد، میکروکاتتر منتقل کننده ماده به سرعت از محل دور می شود به طوریکه نوک کاتتر به عروق نچسبد، دوباره کاتتر به سرعت با دکستروز %5 شسته می شود تا بتوان از آن در طی این آزمون دوباره استفاده نمود.واکنش التهابی جسم خارجی ، عدم مزیت اصلی استفاده از این ماده آمبولیزه کننده است.









Polyvinyl alcohol (PVA)


PVA از شبکه بندی (Ivalon) PVA با فرمالدهید (formaldehyde) بدست می آید. در حال حاضر PVA به صورت ذراتی با اندازه های گوناگون موجود می باشد. برای اندازه های به بزرگی ?m710 ، از میکروکاتتر می توان به منظور انتقال آنها استفاده کرد.




انجام آمبولیزاسیون موفق با ذرات PVA بستگی به تشکیل ترومبوز در بخش بزرگی از عروق آمبولیزه شده دارد. به طوریکه بیشتر از آنکه با ذرات PVA پر شود، توسط ترومبوز پر گردد. از نظربافت شناسی، این ماده سبب ترومبوز اینترالومینال همراه با واکنشهای التهابی و ارگانیزاسیون متعاقب ترومبوز می گردد. PVA به عنوان ماده آمبولیزه کننده دائمی شناخته شده است، به خاطر میزان پائین recanalization عروق آمبولیزه شده، PVA قابل جذب نیست (absorbable) و انسداد دائمی ایجاد می نماید. معمولاً PVA به صورت مخلوط با ماده حاجب و محلول سدیم کلراید ایزوتونیک تحت هدایت فلوروسکوپی تزریق می گردد. توده شدن ذرات PVA را می توان با استفاده از ماده حاجب رقیق شده در سوسپانسیون با دانسیته یکسان به حداقل رساند. به عنوان مثال، امنی پاک و محلول سدیم کلراید به نسبت 1:0.4 برای سوسپانسیون ذره استفاده می شود. ذرات PVA تمایل به توده شدن در عروق را دارند و به محض اینکه تزریق شدند، به طور بالقوه منجر به انسداد در قسمت پروگزیمال تری نسبت به محل مورد نظر می شوند. مخلوط رقیق شده به قسمت های دیستال تر پیشروی می نمایند. در حالیکه مخلوط غلیظ شده سبب انسدادهای پروگزیمال می گردد.









Tris acryl gelatin microspheres


میکرسفرها (Embosphere; Biosphere Medical, Rockland ,Mass) زیست سازگار، هیدروفیلیک غیر قابل جذب مجدد (nonresorbable) می باشند و ذرات با اندازه های معین هستند که از یک پلیمر اکریلیک و با ژلاتین خوکی اشباع شده اند. میکروسفرها در اندازه های ?m 1200-40 موجود می باشند و آنها در محلول استریل کلرید سدیم appyrogenic تولید می شوند.




به منظور میسر ساختن نتیجه کلینیکی مطلوب، اندازه میکروسفرها و کاتتر مورد نظر بایستی طوری انتخاب شود تا با اندازه عروق هدف بهترین انطباق را داشته باشند. به عنوان مثال، در هنگام آمبولیزاسیون AVMها، اندازه ذرات طوری انتخاب شوند که موجب انسداد nidus شود بدون اینکه از آن عبور کند و وارد گردش خون سیستمیک شود. این ذرات معمولاً به صورت توده در نمی آیند و این مورد مزیت این میکروسفرها در مقایسه با ذرات PVM است.




میکروسفرها قادر به تحمل فشار موقتی %30-20 هستند تا عبورشان از کاتتر آسانتر شود. وقتی که از تکنیک coaxial استفاده شود، می توان میکروسفرهای به بزرگی ?m 700 را به منظور آمبولیزاسیون از یک میکروکاتتر به اندازه Fr 3.0- 2.5 عبور دارد.




با توجه به این که میکروسفرها رادیواپاک نیستند، از ماده حاجب بایستی استفاده شود تا آمبولیزاسیون را تحت هدایت فلورسکوپی انجام داد. میکروسفرها به عنوان ذرات آمبولیزه کننده دائمی شناخته شده اند.











Gel foam


ژل فوم اسفنج ژلاتینی استریلی است که به عنوان عامل بند آورنده خون (hemostasis) در سطوح خونریزی کننده یا به عنوان ماده آمبولیزه کننده موقتی اینتراواسکولار به کار می رود. ژل فوم ماده ای غیر محلول در آب، زرد کمرنگ، غیر کشسان (nonelastic)، متخلخل و قابل انعطاف می باشد. ژل فوم بدون ساییدن بریده می شود ، و می تواند چندین برابر وزنش خون و دیگر مایعات را جذب کند و نگه دارد. ژل فوم معمولاً به طور کامل جذب می شود (بسته به مقدار استفاده شده، درجه اشباع با خون، و محلی که از آن استفاده شده است)، با واکنش بافتی مختصر. هنگامی که از آن به عنوان ماده آمبولیزه کننده استفاده می شود. عروق در طی هفته های بعد reconalize می شوند. ژل فوم در بسته های استریل که داخل بسته دیگری می باشد و در اندازه های12mm تا cm 6 موجود می باشد.








مواد دیگر




موادی که کمتر و یا قبلاً مورد استفاده قرار می گرفتند، شامل بالونها، کلاژن میکروفیبریلار (Avitene) ، (Ethiodol) ethiodized oil،مواد مشتق از خود (autologous) ، ethylene vinyl alcohol، alginates، phosphoryl choline، sodium morrhuate، مواد حاجب داغ و دکستروز %50 می باشد.








آنومالیهای عروقی vascular Anomalies




آنومالیهای عروقی به دو دسته طبقه بندی می شوند: همانژیومها و مالفورماسیونهای عروقی . مالفورماسیونهای عروقی طبقه بندی دیگری دارند :




ضایعات (AVM, AVF) High-flow ، ضایعات low-flow ( مالفورماسیونهای مویرگی، VMو LM ) یا مالفورماسیونهای عروقی ترکیبی هستند. آمبولوتراپی توسط مواد آمبولیزه کننده متنوع به طور معمول در درمان آنومالیهای عروقی به کار می رود.








همانژیوم (Hemangioma)




همانژیومها تومورهای خوش خیمی هستند که در اکثر بیماران نیاز به درمان ندارند. در بیماران اندکی، ممکن است انجام آمبولیزاسیون ضروری باشد ( به خصوص در بیمارانی که به درمان فوری نیاز می باشد ) بدلیل خونریزی خودبخودی یا ابنرمالی فانکشنال که به علت اندازه خیلی بزرگ ضایعه یا موقعیت آناتومیکی خاص ایجاد شده است یا به خاطر نارسایی congestive بارز قلب. علاوه بر آن، انجام آمبولوتراپی قبل از برداشتن تومور در بیماران کاندید عمل جراحی و در بیمارانی که در آنها همانژیواندوتلیوما (hemangioendothelioma) سبب پدیده kasabach-merritt (platelet trapping) می شود، صورت می گیرد. آمبولوتراپی همانژیوما یا همانژیواند وتلیوما با استفاده از ذرات قابل انجام می باشد.




هدف آمبولوتراپی انسداد درصد زیادی از عروق تومور می باشد تا توسط آن از به دام انداختن و انهدام بیشتر پلاکتها و عود سریع ضایعه جلوگیری نمایند. در برخی تومورها بدلیل revascularization نیاز به انجام چندین جلسه آمبولوتراپی می باشد. همانژیواندوتلیوماهای هپاتیک کودکان (infantile)، نوعی از همانژیومای کودکان ، معمولاً متعدد می باشند وبارها به علت CHF پیچیده تر شده اند.




در محیط کلینیکی هدف از آمبولوتراپی، کاهش جریان خون شریانی هپاتیک است.مواد آمبولیزه کننده گوناگونی مورد استفاده قرار می گیرند.از کویلها به منظور درمان همانژیوما به ندرت استفاده می شود. در برخی بیماران، آمبولیزاسیون شریانهای مجاور دیگر ( مثلاً intercostals ) ممکن است لازم باشد.




پورتوگرافی شریانی (Arterial portography) بایستی انجام شود تا امکان خونگیری تومور از سیستم پورت را بررسی کند. نوع نادری که همانژیومای غیر عود کننده ( noninvoluting hemangioma) نامیده می شود،در جمعیت افراد بالغ پیدا می شود. که همچنین ممکن است به آمبولیزاسیون ترانس لومینال پاسخ دهد ( معمولاً به ذراتی مثل PVA یا میکروسفرها )، این آزمون اساساً به منظور بهبود وضع ظاهری انجام می شود.








مالفورماسیون شریانی – وریدی (Arteriovenous Malformation)




AVM ها به طور معمول توسط یک nidus عروق ابنرمال مشخص می شوند که در آن انحراف خون شریان به وریدها اتفاق می افتد. این آنومالیهای عروق معمولا در زمان کودکی حضور دارند اما اغلب افزایش ناگهانی در اندازه شان در پاسخ به تروما، هورمونها یا دیگر محرکها ایجاد می شود. اگر چه AVM ها از نظر کلینیکی در بین جراحان تقسیم بندی شده اند ولی هیچ سیستم درجه بندی برای تصویربرداری ایجاد نشده است. بیشتر AVM ها را می توان با آمبولیزاسیون از طریق کاتتر و یا اسکلروتراپی (Sclerotherapy)، درمان یا کنترل نمود. برخی از AVM های مرکزی (focal) توسط برش جراحی درمان می شوند. آمبولیزاسیون قسمت های پروگزیمال یا بستن شریانهای تغذیه کننده AVM معمولاً به خاطر ایجاد collateral های متعاقب آن، شرایط را بدتر می کند و آمبولیزاسیون ترانس لومینال nidus پس از آن امکانپذیر نمی باشد. با توسعه collateral ها درمان از طریق کاتتر مشکل می گردد،با این حال ممکن است آمبولیزاسیون شریانهای تغذیه کننده قبل از عمل جراحی انجام شود.




چنانچه در حین آمبولوتراپی اولیه امکان داشت، nidus بایستی آمبولیزه شود. در تجربیات مولف، الکل مطلق به طور معمول استفاده می شود، و موثرترین ماده دردرمان AVM است. در صورتی که دسترسی به nidus از طریق شریانهای تغذیه کننده امکان پذیر نبود، می توان سعی کرد تا nidus را به طور مستقیم از طریق پوست کانوله کرد. روش درمانی دیگر در این بیماران انسداد امبولیک جریان وریدی است.









Cervicofacial AVMs


در AVM های dental arcade ، خونریزی های خودبخودی یا در اثر حادثه catastrophic ، در حین کشیدن دندان یک مسئله عادی است. آمبولیزاسیون AVM در این ناحیه نیاز به کاتتریزاسیون ****سلکتیو شاخه های درگیر شریان کاروتید خارجی و شاخه های شریانی نواحی دیگر ( مثل thyrocervical trunk ) دارد که با استفاده از میکروکاتترها و تکنیک coaxial انجام می شود. آمبولوتراپی با توجه به ماهیت و اندازه مالفورماسیون توسط NBCA، الکل، ذرات و یا میکروکویلها قابل انجام می باشد، از ژل فوم نیز می توان به منظور آمبولیزاسیون قبل از انجام عمل جراحی استفاده نمود. بیمارانی که AVMهای دندانی همراه با خونریزی حاد و دندان لق دارند قبل از آنکه بخواهند دندانشان را بکشند بایستی بی درنگ آمبولیزاسیون را انجام دهند. عوارض احتمالی همراه با آمبولوتراپی AVMهای Cervicofacial شامل سکته (stroke)، فلج عصب ، نکروز پوستی، عفونت، کوری، و آمبولی پولمونری است.









AVM های اندام


در اندام ها، AVM ها می توانند منتشر باشند و ممکن است کل اندام را درگیر نمایند (Parkes –Weber syndrome) . AVM های اندام به طور معمول با اختلاف طول اندام ، برون ده قلبی بالا (High cardiac out put)، درد و زخم همراه می باشد. ضایعات اندام به وسیله آمبولیزاسیون متعدد، و یا عمل جراحی یا قطع اندام قابل درمان می باشند. به طور تصادفی برخی از AVMهای کوچک اندام در جمعیت افراد مسن تشخیص داده میشود و معمولاً etiology نامعلومی دارند و اهمیت کلینیکی دارند ( شکل 1 )




انجام آزمون آنژیوگرافی قبل از آمبولیزاسیون به منظور تعیین شریانهای تغذیه کننده و وریدهای تخلیه شونده مهم می باشد. در حین تزریق ماده حاجب، میزان و مدت زمان تزریق بایستی طوری تعیین شود که اتصالهای شریانی – وریدی به درستی مشخص شوند. میزان تزریق بالا در زمان کوتاه برای بررسی AVMها متناسب می باشد.




انجام کاتتریزاسیون سلکتیو توسط میکروکاتترها به منظور رسیدن به nidus ضروری می باشد ( شکل -42). عوارض عمده آمبولوتراپی شاید، شامل نکروز پوست (تاول(blisters، آمبولیزاسیون غیر از هدف ( که شامل آمبولی ریوی هم می شود ) و سمی شدن( توکسیسیتی toxicity ) اسکلرزانت سیستمیک اگر از ماده مایعی ( مثل الکل ) استفاده شود، می باشد.









AVM های پولمونری (Pulmonary AVMs)


به AVMهای پولمونری، AVF های پولمونری هم می گویند. آنها مشارکت زیادی با سندرم Osler-weber-Rendu ( همچنین سندرم hereditary hemorrhagic telangiectasia ) دارند. علائم آن شامل dyspnea، cyanosis وclubbing می شود. آمبولیزاسیون پارادوکسیک ممکن است سبب سکته یا آبسه مغزی شود. این آنومالی بر اساس تعداد شریانهای تغذیه کننده (feeder) و تعداد وریدهای تخلیه کننده به دو دسته ساده و پیچیده تقسیم می شود. در ضایعات ساده، یک شریان و ورید منفرد درگیر می باشند. در ضایعات پیچیده دو یا تعداد بیشتری شریانهای خون رسان و یک یا چند ورید تخلیه کننده درگیر هستند.




بیشتر AVM های پولمونری (%80) ساده می باشند. اگر چه عمل جراحی ( توراکوتومی و برداشتن آنها ) روش سنتی درمان است ، در حال حاضر آمبولیزاسیون از طریق کاتتر روش ارجح می باشد. انجام آمبولیزاسیون ترانس کاتتر همراه با کاهش بارزی در میزان morbidity وmortality می باشد ، بخصوص در سندرم hereditary hemorrhagic telongiectasis. در ایالات متحده ، تنها ماده آمبولیزه کننده مورد استفاده کویلها می باشند. آمبولوتراپی توسط بالونهای detachable در حال حاضر انجام نمی شود ( توسط FDA آمریکا تایید نشده است). عوارض احتمالی بدنبال آمبولوتراپی ، شامل آمبولیزاسیون غیر از هدف در گردش خون سیستمیک (از طریق شانت AVM ) یا در دیگر شریانهای پولمونری غیر درگیر می باشد.بنابراین برآورد کردن اندازه متناسب کویل با شریان تغذیه کننده ضروری است. انجام آنژیوگرافی اولیه به منظور بررسی شریانهای feeder و وریدهای تخلیه کننده AVM، همچنین برای بررسی اندازه feederها ضروری است. اساساً آمبولیزاسیون موفق، با کارگذاری یک یا چندین کویل در شریان تغذیه کننده کامل می شود، که جریان خون را در شانت AVM مسدود می نماید.




به طور کلی ، شریانهای تغذیه کننده بزرگتر از mm 3 بایستی آمبولیزه شوند. Feeder های کوچکتر از mm3 از ریسک پائینی از آمبولیزاسیون پارادوکسیک برخوردارند و بایستی از آنها صرف نظر کرد، مگر اینکه آنها از نوع ساده باشند و از نظر تکنیکی آمبولیزاسیون آنها آسان باشد. یک کویل که 2 تا 3 میلی متر بزرگتر از شریان تغذیه کننده می باشد معمولاً انتخاب می شود . در صورتی که شریان تغذیه کننده قطر بزرگی داشت ( mm 12 > ) انسداد شریان پروگزیمال توسط بالون از طریق پانکچر کشاله ران دیگر بایستی برای کنترل بیشتر جایگزینی کویل استفاده شود. سندرم پس از آمبولیزاسیون می تواند اتفاق بیفتد و توسط درد قفسه سینه پلورتیک (pleuretic chest pain) ، مایع پلور، آتلکتازی، تب و لوکو سیتوزیس (leukocytosis) قابل تشخیص است.








(AVF) Arteriovenous fistula




AVFها ارتباطهای شریانی – وریدی نسبتاً بزرگی هستند و می توانند مادرزادی باشند و یا بدنبال تروما، جراحی و یا ابنرمالیتی عروقی ( مثل نروفیبروماتوز ) ایجاد شوند. AVF ها در هر جای بدن مشاهده می شوند و ممکن است با نارسایی قلبی، اختلالات رشد موضعی، کمبودهای نورولوژیکی و تغییرات ایسکمیک همراه باشد. بر خلاف AVMها، AVFها بوسیله آمبولوتراپی قابل درمان هستند. تکنیک آمبولوتراپی با توجه به اندازه، موقعیت و همودینامیک ضایعات استفاده می شود. هدف آمبولوتراپی انسداد فیستول و ورید تخلیه کننده آن است.




آمبولیزاسیون را می توان با استفاده از کویلها، بالون ها وچسب های بافتی انجام داد. ژل فوم و ذرات برای آمبولیزاسیون AVF مناسب نمی باشند. کویلهای یا بالونهای detachable برای آمبولیزاسیون ایده آل می باشند چون این مواد آمبولیزه کننده را قبل از آنکه جدا گردند می توان در بهترین موقعیت قرار داد. همچنین بالون ها این مزیت را دارند که قابل انطباق با اندازه و شکل عروق ابنرمال می باشند. میکروکویلها از چندین برتری نسبت به ماکروکویلها برخوردارند. آنها فرومغناطیس نیستند، از طریق میکروکاتترها کار گذاشته می شوند و همینطور آرتیفکت های بارزی را در مطالعات MRI بعدی ایجاد نمی نمایند.




این امکان وجود دارد که میکروکویلها از محل خود خارج شوند ، با این حال این مشکل را می توان با انجام تکنیکهای کنترل جریان ( مثل انسداد توسط بالون tourniquet ( شریان بند ) یا کنترل توسط کاف فشار خون ) انجام داد. عدم مزیت دیگر آمبولیزاسیون توسط کویل این است که امکان حل شدن لخته تشکیل شده به دور کویل وجود دارد که منتج به recanlalization می شود. قرار دادن مناسب چندین کویل (packing) احتمال recanlalization را کاهش می دهد. همچنین امکان دارد با خیس نمودن کویل توسط ترومبین قبل از جایگزینی آن (deployment) یا با تزریق مواد اسکلروزانت به دور کویلها ترومبوزیز افزایش یابد . چنانچه packing کافی کویل صورت نگرفت ، از چسب بافت می توان به طور موثر همراه با کویلها استفاده نمود. استنت های روکش شده از پتانسیل زیادی برای جایگزینی کویل در درمان عروق درگیر AVFها برخوردارند.








مالفورماسیونهای وریدی (Venous Malformation)




VMها شایع ترین نوع مالفورماسیون های عروقی هستند و از نظر اندازه، و حضور کلینیکی به طور بارزی متنوع می باشند. این ضایعات ( که معمولاً توسط رنگ پریدگی متمایل به آبی همراه با تورم و درد تشخیص داده میشوند ) ممکن است با سندرم های سیستمیک همراه باشند، مثل سندرم blue rubber-bleb nevus یا سندرم Maffucci . همچنین سینوس های اطراف جمجمه( ارتباط بین تخلیه وریدی اینتراکرانیال و اکستراکرانیال ) معمولاً با VM های کرانیوفاشیال (Craniofacial) همراه هستند. این ضایعات را می توان توسط آمبولوتراپی ( اسکلروتراپی sclerotherapy ) و یا عمل جراحی درمان کرد. انتخاب نوع درمان بسته به مورفولوژی ، اندازه و مکان مالفورماسیون دارد.




یک ونوگرام اولیه به منظور بررسی سیستم وریدی عمقی و تعیین احتمال وجود ارتباط بین VM و وریدهای اندام انجام می شود. مخصوصاً یک ونوگرام برروی VMهای اندام انجام می شود ( شکل 5 ). محل ضایعه با استفاده از سونوگرافی به طور لوکالیزه مشخص می شود، و بزرگترین قسمت سیستمیک نمایان شده انتخاب می شود. سپس تحت گاید سونوگرافی یک آنژیوکت کوچک ( معمولاً gauge 22-20 ) وارد آن می گردد. ضایعه تحت گاید فلوروسکوپی و با انجام آنژیوگرافی DSA و تزریق ماده حاجب بررسی می شود ( شکل 6 ). پس از آن ، اسکلروتراپی با استفاده از اتانول ( الکل مطلق ) یا sodium tetradecyl مخلوط شده با ماده حاجب ( Ethiodol یا ماده حاجب ید دار ) تحت هدایت فلوروسکوپی انجام می شود ( شکل 7 ). در صورتی که ورید های تخلیه کننده نمایان شدند ( همانگونه که معمولاً هستند ) از کمپرس دستی یا tourniquet بایستی استفاده شود تا شستشوی (washout) مواد اسکلروزانت (sclerosant) را از مالفورماسیون کاهش دهد. اگر وریدهای تخلیه کننده بزرگ نمایان شدند، این وریدها را می توان قبل از انجام اسکلروتراپی توسط کویلها از طریق پوست آمبولیزه نمود. برای درمان VMهای بزرگ سر و گردن، گرفتاری راه هوایی می تواند جزء رقابتی شرایط از لحاظ درمان بیمار باشد. چون الکل و sodium tetradecyl پس از اسکلروتراپی باعث ادم قابل توجهی می شوند، آزاد بودن راه هوایی بایستی در حین و بعد از آزمون اسکلروتراپی به دقت تحت نظر باشد.در بیماران با VMهای سر و گردن بزرگ که نیاز به عمل جراحی و برداشتن توده دارند، انجام اسکلروتراپی پیش از عمل جراحی با NBCA ( چسب ) امکان پذیر است چون NBCA هیچ ادم بارزی را ایجاد نمی نماید ( شکل 8 ).




دو مشکل معمول همراه با اسکلروتراپی، شامل نکروز پوستی ( تاول زدن Blisters ) و یا آسیب عصب یا پارالزی می باشند. آسیب عصب یا پارالیزی می تواند حاصل اثر سمی مستقیم ماده اسکلروزانت و یا فشار بر روی عصب توسط ادم compartmental موضعی بافت باشد (compartment syndrome ). علاوه بر آن، هموگلوبولینوریا (hemoglobulinuria) از عوارض نسبتاً شایع آن است که توسط هیدراسیون تهاجمی (aggressive) و آلکالینیزاسیون (alkalinization) درمان می شود. اگر چه مولف ترجیح می دهد که از اتانول به خاطر اثر اسکلروزانت بسیار قدرتمند آن استفاده نماید.




هر وقت که در حین ارزیابی قبل از آزمون بیمار، عوارض قابل پیش بینی باشد، sodium tetradecyl یا معادل آن به عنوان ماده اسکلروزانت استفاده می شود.غیر معمول ترین اما خطرناک ترین عارضه، سمیت (toxicity) قلبی حاصل از اثر سیستمیک الکل مطلق است.









Lymphatic malformation


LMها به گروههای میکروسیستیک، ماکروسیستیک و مخلوط تقسیم بندی می شوند. شکل مخلوط آنومالی شاید شایعترین شکل LM باشد. کیست های لنفاتیک شامل مایع لنفی هستند. وقتی که توده منفرد سیستیک ( در گذشته به آنهایی که در گردن پیدا می شد cystic hygroma گفته می شد) یا توده مخلوط شامل ماکروسیست های کمی بود، تشخیص داده می شد، جراحی به عنوان موثرترین درمان مطرح می شد. اما برخی ضایعات به طور شگفت انگیزی به اسکلروتراپی پاسخ خوبی می دادند، بدون هیچ عارضه ای پس از یک یا چندین جلسه اسکلروتراپی.




هنگامی که شکل مخلوط LM وجود دارد، بهترین روش درمانی اسکلروتراپی برای توده های سیستیک و بدنبال آن جراحی است. LM میکروسیستیک یا جزء میکروسیستیک شکل مخلوط، در مطالعات رادیولوژیک ( شامل MRI ) فضای سیستیک را شامل نمی شود. آن الگوی(pattern) ویژه آشکار شده با کنتراست از حلقه ها و قوس ها را نشان می دهد. آنتی بیوتیکها (doxycycline)، اتانول ،sodium tetraclecyl و اخیراً 432-ok ( مشتقی از گروه A streptococci ) مواد اسکلروزانتی هستند که بیشتر از همه استفاده می شوند. برای بیماران بزرگتر از 8 سال doxycycline عمومی ترین ماده اسکلروزانت مورد استفاده است. اگر بیمار کمتر از 8 سال سن داشت، مواد انتخابی الکل، sodium tetradecyl یا 432- ok می باشند. مقدار الکل استفاده شده وابسته به وزن بیمار می باشد، که یک فاکتور محدود کننده در بیشتر آزمونهایی است که در آنها الکل به کاربرده می شود.




در حال حاضر، 432- ok توسط FDA تائید نشده است. روش انجام اینترونشن درمانی برای LM ها همانند تکنیک اسکلروتراپی استفاده شده برای VM ها است. اما معمولاً انجام ونوگرام اولیه غیر ضروری است.