کاتتر ( catheter )
کاتترتیوب انعطاف پذیرباریک می باشدکه درقطرهاوطولهای متفاوت تولیدمی گردد.ازاین وسیله به منظورتزریق مستقیم ماده حاجب درشریان مورد نظراستفاده می شود .
اصول آنژیوگرافی  سلکتیو  از طریق پوستی در دهه 1950 با  معرفی روش سلدینگر و توسعه کاتترهای ترموپلاستیک ( thermoplastic ) رادیواپاک شکل گرفت .
اگر چه کاتترهای سلکتیو 4f تا 8f درابتدا برای آنژیوگرافی تشخیصی طراحی شدند امروزه آنها نقش اصلی را در آزمونهای اینترونشن( intervention ) برای استفاده در  آمبولیزاسیون یا دارو درمانی شاخه های انتهایی شریانها دارا هستند. همچنین به عنوان مسیر هدایت کننده برای عبور میکروکاتترها و گایدوایرهای سوپرسلکتیو می باشند .
کاتترهای سلکتیو مدرن تنه نازک و سفتی دارند که به قسمت نوک آن یک قطعه بسیار  انعطاف پذیر  با  انحنای از پیش شکل داده  شده متصل شده که از جنس پلی اتیلن (polyethylen) ، پلی یورتان(polyurethane) یا لوله های پلاستیکی نرم دیگرمی باشد.در تنه کاتترها،شبکه ای فولادی یااجسام پلاستیکی بسیار سفت مثل نایلون ( Nylon ) نیز به کار رفته است .
کاتترها در اشکال ، ابعاد و انعطاف پذیری های مختلفی طراحی و ساخته شده اند تا نیازهای گوناگون را برطرف نمایند .
یک کاتتر با کیفیت بالا ، علاوه بر داشتن حساسیت خوب به نیروی پیچش و رادیواپاسیتی، باید نوک غیر تروماتیزه کننده  ( atraumatic )  انعطاف پذیر و مقاومت سطحی کم به منظور توانایی حرکت بر روی گایدوایر را داشته باشد .

کاتترها از اندازه و شکلهای متنوعی برخوردارند. سه فاکتور مهم که مربوط به اندازه کاتترها است، عبارتند از :

1-       قطر خارجی ( بر حسب French )

2-       طول کاتتر ( بر حسب cm )

3-       قطر داخلی ، متناسب با قطر بزرگترین گاید وایری که می تواند داخل کاتتر عبور نماید.

 

  آهنگ جریان (flow rate) : ماکزیمم آهنگ جریان در بین کاتترهای مختلف متفاوت می باشد و بستگی به قطر داخلی، طول و تعداد سوراخهای جانبی (side holes) کاتتر دارد. ماکزیمم آهنگ جریان معمول برای کاتتر pigtail برابر است با :

3 Fr à 6-8 ml/s

4 Fr à 16-18 ml/s

5 Fr à 20-25 ml/s

 

کاتترهای اصلی

کاتترها به دو گروه مجزا تقسیم می شوند؛ غیر سلکتیو (flash) و سلکتیو.از کاتترهای غیر سلکتیو به منظور تزریق در عروق متوسط تا بزرگ استفاده می شود و دارای سوراخ های جانبی متعددی هستند تا آهنگ تزریق افزایش یابد. کاتترهای سلکتیو به انواع مختلفی با زاویه های متفاوت شکل داده شده اند و به منظور کاتتریزه کردن شاخه های شریانی به کار می روند.

 

کاتترهای غیر سلکتیو

 

کاتتر Pigtial :

این کاتتر دارای یک سوراخ انتهایی ( end hole) و چندین سوراخ جانبی است که از نوک آن به فاصله cm 2-1 در تنه کاتتر گسترش دارد. شکل این کاتتر طوری است که کاتتریزاسیون غیر عمدی عروق کوچک را به حداقل می رساند و ایجاد سوراخهای جانبی و نوع قرارگیری آنها موجب تزریق یکنواخت ماده حاجب می شود. در عمل، سوراخ انتهایی کاتتر بزرگتر از سوراخهای جانبی می باشد و جریان بیشتری را منتقل می نماید. با توجه به اینکه قطر قسمت سر کاتتر پس از loop شدن در حدود 15mm می باشد، از این کاتتر نباید در عروق کوچکتر از این اندازه استفاده نمود.

 

کاتتر straight :

این کاتترها دارای یک سوراخ اتنهایی و چندین سوراخ جانبی می باشند. از این کاتترها در عروقی که از کاتتر pigtail نمی توان استفاده نمود و نیاز به جریان سریع ماده حاجب می باشد، استفاده می شود، مثل شریانهای ایلیاک.

 

کاتترهای سلکتیو

 این کاتترها در دو شکل کلی طراحی می شوند، کاتترهای end hole و کاتترهای end hole-side hole .

کاتترهای end hole برای تزریق با دست در آنژیوگرام های تشخیصی و آمبولیزاسیون به کار می روند. تزریق بلوس ماده حاجب توسط انژکتور بافشار و حجم بالا در این نوع کاتترها بدلیل وجود یک سوراخ خطرناک می باشد، چون امکان جا به جایی کاتتر و کندن پلاک یا ایجاد dissection وجود دارد.

کاتترهای end hole-side hole ، به منظور تزریق یکباره حجم زیاد ماده حاجب به کار می روند ( مثل آنژیوگرام شریان مزانتریک فوقانی SMA )، چون در این کاتترها سوراخهای جانبی متعدد کمک به انتقال سریع و بدون خطر ماده حاجب می نمایند. با این حال، نباید از این کاتترها در آمبولوتراپی استفاده نمود، چون امکان گیر کردن کویل در سوراخهای جانبی و نیز عبور ذرات آمبولیزه کننده از این سوراخها به عروق غیر هدف وجود دارد.

 

پنج کاتتر سلکتیو برتر و کاربردی

1-  cobre؛ کاتتر بسیار ارزشمند برای آنژیوگرافی عروق ویسرال و پریفرال. این کاتتر در سه انحنا ساخته

               (C1-C3) می شود.

2- Sidewinder (Simmon)؛ کاتتر بسیار کاربردی در آنژیوگرافی عروق ویسرال است. این کاتتر نیز در سه انحنا (S1-S3)ساخته می شود که به ترتیب،انحنا و طول قسمت پس از منحنی افزایش می یابد.

3- Berenstein ؛کاتتر end-hole می باشد.نوک آن زاویه دار بوده و در کاتتریزاسیون عروقی که در مسیر کاتتر رو به جلو مشعب می شوند مثل عروق قوس آئورت، مناسب می باشد.

4- (RDC) Renal double curve ؛همانطور که از نام این کاتتر پیداست، به منظور کاتتریزاسیون سلکتیو شریانهای رنال طراحی شده است. نوک کاتتر رو به پائین می باشد و بنابراین برای عبور از bifurcation آئورت بسیار مناسب می باشد. همچنین برای کاتتریزاسیون شریان مزانتریک تحتانی نیز می تواند مورد استفاده قرار گیرد.

5-  Headhunter ؛ این کاتتر می تواند دارای سوراخهای جانبی باشد و در ابتدا به منظور کاتتریزه کردن عروق سر و گردن به کار می رفت.

 

 

میکروکاتترها

   کاتترهای هم محور (coaxial) می باشند و فقط در اندازه های fr 3-2 موجود می باشند. در ابتدا این کاتترها به منظور کاتتریزاسیون سربرال توسعه پیدا کردند، اما به منظور کاتتریزاسیون سوپرسلکتیو عروق هپاتیک، ویسرال وپریفرال نیز به کار می روند. ابتدا از کاتترهای معمول به منظور کاتتریزاسیون سلکتیو شاخه مورد نظر استفاده می شود. سپس میکروکاتتر از داخل این کاتترها عبور نموده و به سمت شاخه مورد نظر پیش می رود. برای عبور میکرو کاتتر از داخل کاتتر از وسیله ای به اسم Tuohy-Borst adapter استفاده می شود.

 

Guide – catheter :

   کاتترهای با قطر بزرگی هستند(بیشتر 7-9fr)، که برای ایجاد مسیر ثابت و مطمئنی از محل پانکچر شریان تا شریان هدف استفاده می شوند. طول این کاتترها متنوع می باشد. و از حدود 50 تا cm 100 می باشد. شکل آنها شامل straight، hockey stick و RDC می باشد. این کاتترها به منظور ورود به مدخل عروق طراحی شده اند و به منظور کاتتریزاسیون قسمت های دیستال بایستی از کاتتر و گاید وایر استفاده نمود.

 

Vascular sheaths 

   این شیت ها یک مسیر دسترسی شریانی یا وریدی غیر تروماتیزه کننده را ایجاد می نمایند. شیت شامل تیوب پلاستیکی تو خالی است که به یک دریچه هموستاتیک با یک بازوی جانبی به منظور شستشو متصل شده است. ارزش استفاده از شیت در این است که می توان از چندین کاتتر استفاده نمود،بدون اینکه محل پانکچر تروما تیزه شود و همین طور برای آزمونها آنژیوپلاستی و آمبولیزاسیون وجود آنها ضروری است. اندازه شیت ها بر اساس اندازه کاتترهای عبور کننده از آن تعیین می شود. مثلاً شیت 5 fr، شیتی است که کاتتر 5fr از آن عبور می نماید، اما در واقع خود شیت قطر خارجی تقریباً برابر fr 6 دارد.

 

گاید وایر  Guide wires

گاید وایرها از عناصر اصلی برای کاتتریزاسیون موفق هستند و آنها کاتتر را حمایت کرده و به سمت عروق هدف هدایت می کنند.گاید وایرها به دو گروه تقسیم می شوند:

گایدوایرهای غیر هدایت گر(non-steerable) که فقط باعث می شوند کاتترها در موقعیت خود قرار گیرند، اما به منظور تقابل با تنگی ها یا انتخاب شاخه های عروق طراحی نشده اند.

گایدوایرهای هدایت گر(steerable) که با نوک شکل داده شده و قدرت مانور خوب ساخته شده اند و برخی از آنها دارای پوشش هیدروفیلیک هستند که حتی از تنگ ترین استنوزها نیز اگر به طور صحیح استفاده شوند عبور می کنند.

گایدوایرهای هیدروفیلیک بایستی همیشه خیس نگه داشته شوند.

انتخاب گاید وایر صحیح، وقتی که با انواع زیادی از وایرها مواجه می شوید به نظر گیج کننده می باشد، اما چندین قانون ساده وجود دارد.

خصوصیات اصلی :

طول؛طول گاید وایر بایستی همیشه مدنظر قرار گیرد، و در هنگام تعویض کردن کاتترها، عامل مهمی می باشد، بخصوص اگر به سختی، کاتتر در موقعیت مورد نظر قرار داده شده باشد. طول استاندارد گاید وایرها cm 140 می باشد که برای بیشتر موارد کاربرد دارد. با این حال، وایرهای طویلتر 180 و 260 سانتی متری وقتی مورد نیاز می باشند که :

-          اندام فوقانی از کشاله ران مورد انجام آنژیوگرافی قرار گیرد.

-          گردش خون ویسرال ، رنال و هپاتیک مورد آزمون باشد، و نیاز به تعویض(exchange) کاتتر باشد.

-          از گاید کاتترهای بلندتر از90cm یا بالون های آنژیوپلاستی استفاده شود.

نوک گاید وایر؛ طول نوک وایرها متنوع است و مهم می باشد. به عنوان یک قانون کلی، گایدوایری با نوک نرم طولانی انتخاب کنید، مگر اینکه فضای کمی در عروق هدف وجود داشته باشد و حمایت بیشتری برای وارد کردن آن مورد نیاز باشد، به عنوان مثال، وایرهای Amplatz به طور استاندارد دارای نوک نرم به طول cm 6 هستند، اما وایری با طول cm1 نوک نرم نیز موجود است و برای آزمونهای تهاجمی شریان کاروتید و ورید هپاتیک مورد استفاده هستند.

سفتی Stiffness؛ گاید وایرها از لحاظ سفتی نیز بسیار متنوع هستند.

دیامتر؛ گایدوایرها دارای قطرهای مختلفی از inch 0/014 تا  0/038 هستند. گایدوایرهای با قطر کوچک 014/0 تا 0/018 با میکروکاتترها به کار می روند و در عروق کوچک به کار می روند. اما قدرت وایرهای بزرگتر را ندارند.

وایرهای inch 0/035 در بیشتر موارد کاربرد دارند و در کاتترهای 4fr یا بزرگتر به کار می روند. از وایرهای038/0  inch در گذشته بسیار استفاده می شد.

تجهیزات ضروری دیگر :

High-pressure connectors ؛ این تیوب ها به عنوان وسیله ارتباط بین کاتتر و انژکتور به کار می روند. همچنین در هنگام تزریق با دست نیز به منظور کاهش دادن میزان تشعشع استفاده می شود.

شیر Tap ؛ دو نوع شیر در آنژیوگرافی کاربرد دارد :

1-   شیر دو راهی (two-way taps) : این شیرها دو موقعیت دارند on و off، و دو طرح دارند.شیر استاندارد، دارای دریچه چرخنده ای است و تقریباً در همه جا موجود می باشند. در نوع دیگر آن از یک سوئیچ لغزنده (sliding switch) استفاده می شود و خیلی سریع به حالت on و off در می آید و برای آنژیوگرافی Co2 کاربرد دارد.

2-   شیر سه راهی(Three-way taps ): این شیرها دارای دریچه کناری است که در هنگام اتصال سرنگ برای تخلیه حباب هوا از آن استفاده می شود. همچنین می توان دو سرنگ را به طور همزمان به کاتتر متصل نمود. این وضعیت اجازه استفاده از یکی از سرنگها را به عنوان ذخیره می دهد، مثلاً در حین ترومبولیزیز. همچنین این شیرها در هنگام اندازه گیری فشار کاربرد دارد تا اجازه دهد سیستم با فشار اتمسفر یکسان شود.

 

Pin-vice؛ این وسیله به منظور نگه داشتن و راندن گایدوایر استفاده می شود و بخصوص وقتی که از وایرهای هیدروفیلیک و وایرهای inch 0/018 استفاده می شود کمک کننده است.

 

Tuohy – Borst odapter ؛ این ابزار ارزشمند وتقریبا y شکل، اجازه می دهد تا پوشش هموستاتیک (hemostatic seal ) به دور گایدوایر در داخل لومن کاتتر تشکیل شود. از این وسیله می توان به منظور تزریق دارو یا ماده حاجب از طریق بازوی جانبی adapter و اطراف وایر استفاده شود. از این وسیله برای شستشوی داخل کاتتر در هنگام انجام آزمونهای تهاجمی استفاده می شود. سرم هپارنیزه به بازوی جانبی adapter متصل شده و به طور مداوم کاتتر را شستشو می دهد و از ایجاد لخته بین کاتتر و وایر جلوگیری می نماید.

 

انژکتور  ( Injector )

انژکتور وسیله ای است که  از  آن  به منظور تزریق دارو  استفاده  می شود  و  کاربرد  آن  در بخشهای رادیولوژی به منظورتزریق ماده حاجب می باشد. انژکتورها در  اقسام گوناگون موجود می باشندو درحال حاضر از انژکتورهای مکانیکی که با نیروی الکتریکی کار می کنند ،‌ استفاده می شود .  در این انژکتورها سه  فاکتور  آهنگ  تزریق ( در ثانیه )  ،‌  حجم کل تزریق و  میزان اعمال فشار انژکتور قابل تنظیم می باشند .
در بخشهای آنژیوگرافی به طور معمول از سرنگهای با حجم 150cc استفاده   می شود . البته
حجم  سرنگهای انژکتور  قابل تغییر بوده  و  می توان از سرنگهای با حجم 100cc یا 250cc نیز استفاده کرد.سرنگ انژکتورتوسط کانکتور به سر کاتتر متصل می گردد و پس از انتخاب و اعمال فاکتورهای تزریق انژکتور آماده تزریق  می باشد .

حجم تزریق در ثانیه را می توان توسط فرمول زیر ( poiseuille`s Low ) محاسبه نمود :   Q=πPr4/8nl      

که در آن :
Q : حجم ماده حاجب برحسب سانتی متر مکعب است که در هر ثانیه منتقل می شود .
P : فشار هیدرولیک برحسب دین ( dyn ) در سانتی متر مکعب است .
r : شعاع لومن کاتتر برحسب سانتی متر است .
n : ضریب غلظت ماده حاجب برحسب پواز ( poise ) است .
l : طول کاتتر برحسب سانتی متر است .
با توجه به فرمول :
1- سرعت تزریق در هنگام استفاده از مواد حاجب با غلظت کم افزایش می یابد . چون با افزایش دما از میزان غلظت کاسته می شود ،‌لازم است
که ماده حاجب در زمان تزریق در حدود دمای بدن باشد .
2- سرعت تزریق با استفاده از کاتترهای کوتاه و با دیواره نازک افزایش  می یابد . چنانچه نسبت لومن به ضخامت دیواره کاتتر افزایش یابد ،افزایش
متناسبی در آهنگ جریان در داخل کاتتر ایجاد می شود . همچنین کاتترکوتاه مقاومت محیطی را کاهش داده و به موجب آن سرعت تزریق افزایش
می یابد . سوراخهای جانبی در کاتتر نیز اثر مشابهی دارد .
3- افزایش فشار تزریق ، آهنگ انتقال را افزایش می دهد . در برخی از کاتترهای ویژه ، نمی توان میزان فشار را از حد تعیین شده آن افزایش داد.
منبع: prin.ir
Reference:
1-  
Abram’s Angiography , Vol I , chapter 8 , page 155, 170 , 171
 2-Interventional Radiology a survival guide by David Kessel,chapter 7